Gentherapie – hartnäckige Probleme gefährden den Erfolg

Vierzehn Gentherapien sind in Europa zugelassen, weitere drängen auf den Markt. Doch einige Probleme bleiben – das Risiko von Krebs, eine begrenzte Wirksamkeit und hohe Kosten.

Wie wirkt eine Gentherapie?

Die Namen sind ungewohnt, die Erkrankungen selten. Doch der Eingriff ins Erbgut hat sich in der Medizin etabliert, wie die steigende Zahl der in der EU zugelassenen Gentherapien zeigt:

• Strimvelis heilt die Immunschwäche ADA-SCID
• Luxturna lindert angeborene Blindheit
• Zolgensma bremst den erblichen Muskelschwund SMA
• Libmeldy behebt die Entwicklungsstörung MLD
• Upstaza lindert die Folgen eines AADC-Mangels
• Roctavian verhindert Blutungen bei Hämophilie A
• Hemgenix verhindert Blutungen bei Hämophilie B
• die CRISPR-Therapie Casgevy lindert Sichelzellanämie und ß-Thalassämie
• sechs CAR-T-Zelltherapien bekämpfen Leukämien, Lymphome und Myelome

Weitere Therapien befinden sich in der Endphase der Entwicklung und könnten bald die Zulassung erhalten. Dennoch ist die Lage nicht durchweg rosig: Drei Gentherapien sind bereits kurz nach ihrer Zulassung wieder vom Markt verschwunden. Auch ein Blick auf die Geschichte der Gentherapie mahnt zur Vorsicht1.

1. Die Risiken der Genfähren

In den 1990er Jahren hofften einige Forscher, mit Gentherapien die Medizin zu revolutionieren. Krankheiten sollten nicht mehr notdürftig behandelt, sondern von Grund auf geheilt werden2. Doch bereits 1999, mitten in der Euphorie der Anfangsjahre, ereignete sich ein tragischer Unfall: Der 18-jährige Jesse Gelsinger starb, weil Forscher die Entwicklung zu schnell vorangetrieben hatten3. Schlagartig wurde jedem bewusst, dass Gentherapien mit erheblichen Risiken verbunden sind. Verschärfte Sicherheitsbestimmungen und mangelndes Vertrauen der Geldgeber warfen das Feld um Jahre zurück.

Verfügbare Gentherapien

Die Risiken gehen von den Genfähren aus, mit denen die fehlerfreien Gene in den Körper eingeschleust werden. Sie beruhen auf Viren, die Forscher tiefgreifend verändert haben. Im Grunde sind diese Genfähren Grunde harmlos, doch das menschliche Immunsystem hält sie weiterhin für eine Bedrohung – und reagiert mit teils massiven Abwehrmaßnahmen. Auch Jesse Gelsinger starb an einer solchen Überreaktion.

Andere Genfähren werden zur Gefahr, wenn sie ihre Fracht an der falschen Stelle im Erbgut absetzen. Im schlimmsten Fall wird die Erbinformation so verändert, dass Krebszellen entstehen. Immer wieder sind Teilnehmer von Gentherapie-Studien an Blutkrebs erkrankt, einige auch daran gestorben.

Mit der Entwicklung neuer Genfähren ist das Risiko zwar deutlich gesunken, aber nicht ganz verschwunden. Die heute weit verbreiteten AAV-Genfähren können in hoher Dosierung schwere Abwehrreaktionen und Todesfälle verursachen4. Probleme gibt es auch mit den lentiviralen Vektoren, die mit Krebsfällen in Verbindung gebracht werden. Allein im Jahr 2021 mussten drei vielversprechende Studien wegen Sicherheitsbedenken zeitweilig unterbrochen werden (auch wenn sich der Verdacht letztlich nicht bestätigte)5.

2. Eher Linderung statt Heilung

Auch das zweite große Problem hält sich hartnäckig: die oft eingeschränkte Wirksamkeit. Bestes Beispiel ist Glybera, die im Jahr 2012 als erste Gentherapie der westlichen Welt zugelassen wurde. Sie sollte eine seltene Stoffwechselkrankheit behandeln, die schwere Entzündungen der Bauchspeicheldrüse verursacht.

Studien mit Gentherapien

Glybera konnte zwar die Symptome der Krankheit lindern, von einer Heilung war die Therapie jedoch weit entfernt. Am Ende fand Glybera nur eine einzige Patientin – viel zu wenig für einen wirtschaftlichen Erfolg. Der Hersteller uniQure hat Glybera deshalb im Oktober 2017 wieder vom Markt genommen.

Auch einige aktuelle Gentherapien zeigen nur eine begrenzte Wirkung. Die 2018 zugelassene Therapie Luxturna lindert eine angeborene Form der Erblindung, die Sehfähigkeit bleibt aber weiterhin stark eingeschränkt. CAR-T-Zelltherapien helfen meist nur der Hälfte der Behandelten. Zynteglo kann die ß-Thalassämie zwar fast vollständig heilen, ist aber nicht wirksamer als die seit langem etablierte Knochenmarktransplantation.

3. Hohe Kosten erschweren die Anwendung

Selbst die begrenzte Wirksamkeit ist nur zu einem hohen Preis zu haben. Schon Glybera kratzte bereits im Jahr 2012 an der Grenze von einer Million Euro, Zolgensma zur Therapie der spinalen Muskelatrophie kostet heute gut das Doppelte.

Als Begründung für die hohen Preise wird oft angeführt, dass Gentherapien langfristig Kosten sparen. Das ist zwar meist richtig, aber die Kosten werden auf einen Schlag fällig: Es entstehen kurzfristig hohe finanzielle Belastungen, für die unser Gesundheitssystem nicht ausgelegt ist6.

Neue Finanzierungsmodelle sollen Abhilfe schaffen, etwa die Verteilung der Kosten auf mehrere Jahre oder eine erfolgsabhängige Vergütung7. Doch das allein scheint das Problem nicht zu lösen, wie ein jüngeres Beispiel zeigt: Im Juli 2021 hat die US-Firma Bluebird Bio beschlossen, ihre Gentherapien Zynteglo und Skysona vom europäischen Markt zurückzuziehen8. Die Firma konnte sich mit den Krankenkassen nicht auf einen Preis einigen.

Die Kosten werden auch auf absehbare Zeit sehr hoch bleiben, da sich bislang alle Anwendungen auf seltene Erbkrankheiten und aggressive Krebsformen beschränken. An diesen Krankheiten leiden nur wenige Patienten, die dann die gesamte Last der Entwicklungskosten schultern müssen.

Günstiger werden Gentherapien wohl erst, wenn sie aus ihren Nischen herauswachsen: Mit der Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen9, Morbus Parkinson10 oder häufigen Krebsformen könnten die Therapien auch der Medizin insgesamt einen größeren Stempel aufdrücken. Doch auf diesen Gebieten steht die Entwicklung auch nach 30 Jahren intensiver Bemühungen noch am Anfang.